前陣子為了HIV病患是否應該在接受緊急醫療救護時，負有主動揭露自身傳染病的義務，鬧得沸沸揚揚。在與一些網友的討(ㄔㄠˇ)論(ㄐㄧㄚˋ)當中，覺得其實許多人並非真的懷抱著仇恨，然而因為對HIV的誤解與無知，還有許多的「心急如焚」，而導致了不少對話難以進行，或者結論變得相當的令人不安。
首先我們必須先搞清楚這次的新聞事件究竟在吵的是什麼，有不少人，甚至是醫療相關背景的朋友，常會憤憤不平地認為我們的社會對於HIV病患太過寬容。這些人看到這次的新聞事件，就「心急」了起來，開始抨擊為什麼HIV病患在就醫時不需要告訴醫護人員自己的病況。然而，這次的新聞事件探討的主題是緊急救護員（Emergency Medical Technician，以下簡稱EMT）們所面臨的困境與難題，基本上與醫療院所裡的醫護人員根本就是不同的領域。事實上，目前的現況，HIV病患在醫療院所就醫時，早已有法規明文規定[註1]他們負有主動揭露自身傳染病的義務。
因此，那些誤以為HIV病患不須在就醫時告訴醫師自己的疾病，而批評「愛滋人權過度膨脹、法規過度寬鬆等等」的人，應該要思考一下自己是否對於HIV疾病相關的法規、公衛醫療防疫政策有所誤解，或甚至無知的情形。沒有納入此法規被保護的，不是醫院裡的各種醫事人員，而是在醫院外的EMT、消防員等，這是必須先弄清楚的事。至於有些人試圖把EMT與HIV病友之間立場衝突轉移成整個醫界與民眾的衝突，去訴諸醫界長久以來的辛酸與壓力，這我只能說：「請你不要喧賓奪主好嗎！醫事人員所擁有的保障已經比EMT多很多了，憑什麼這種時候還要來轉移焦點，搶走目光？」我個人認為，這樣喧賓奪主，把EMT的困境當作是自己醫界一吐怨氣的工具，其實非常自私。
回到我們討論的主題，這次的問題主要還是發生在緊急醫療與HIV病患的立場衝突上。由於緊急醫療體系當中的EMT與消防員在緊急救護的行動當中，不免遭遇到具有血液傳染疾病的傷病患，因此面臨了被傳染的風險。而發生爭議的導火線，往往起因於實際新發生了體液或血液暴觸的案例，使得EMT人員緊張與恐懼，也面臨許多困難和壓力。每當這類事件發生，勢必影響整體EMT的士氣，而主管機關一貫制式的回應：「應採取標準防護，對所有病患一視同仁」這種「誰叫你自己不做好安全防護」的暗示，加上愛滋病友團體對於自身權益的聲明，也往往引發更多怒火。其中最多的聲音，是「你們都沒有站在EMT的立場替我們想想，你們都站在病人端，你們都站在公衛防疫端，我們對你們來說就只是統計數字」。
在瀏覽過一些EMT論壇，以及查過一些歷史新聞事件之後，我大概把EMT面對血液傳染疾病的情況分做兩個部分，在這邊以情境的方式，站在他們的角度，來看看EMT究竟遇到什麼樣的困境。
第一種情境是「血體液暴觸已經發生」的情境，這類情境最常被媒體所報導，也是平時議題討論的重點。當EMT不論在何種情況下，一旦發生了血體液暴觸，內心的焦慮與惶恐是必然的，而此時他們卻很容易遇到一些阻礙，例如將病人送到醫院急診後，醫院的急診無法或不願協助。由於各家醫院往往有一定的作業流程，可以協助院內針扎或血體液暴觸的員工，進行後續一連串的抽血檢查與追蹤，但這樣的作業流程往往只限於院內員工，無法套用在外院人員或一般民眾身上。醫院的人員也有可能對血液傳染疾病各種作業規範不了解，例如可能院內並沒有感染專科，或者已經是下班時間所以在聯絡感控人員上較為不便等等因素，導致有些急診人員會想把發生事情的EMT推走，不願意給予協助。在某些案例中，有的急診人員甚至嘲諷EMT人員，認為他們自己沒做好防護，闖禍惹麻煩自己活該，或因為急著要搶救病人，所以在態度上相當的不友善。在這種情況下，受暴觸的EMT人員可能必須自己去查哪間醫院才有各項血液傳染病檢測（尤其是HIV），哪間醫院才能提供血體液暴觸後的預防用藥，必須自己掛號，自己想辦法弄清楚血體液暴觸應該如何處理，甚至被視為一般民眾的身分，無法獲得醫院的及時協助，或急診不願意當下就幫忙抽病人的血做為對照檢測。這對於已經發生血體液暴觸的EMT人員來說，無疑更增內心的煎熬與壓力。
事實上，EMT與各大小醫院急診之間，不時都有一些衝突與摩擦，例如對於病患為什麼沒有直接送大醫院，而送小醫院，結果小醫院還得處理轉診，例如急診人員對於EMT的醫療處置不滿，認為處置失當不夠專業，例如嚴重病例在送醫時，連絡上產生誤會等等。各地的消防隊投訴醫院急診，或者醫院急診投訴消防隊的事情時有所聞，在這種立場相互矛盾的情況下，往往容易造成雙方在工作上有更多的壓力與嫌隙，一旦發生例如疑似HIV血體液暴觸的情況時，容易劣化雙方的互動經驗。EMT遇到的困境，其實往往反而是醫院的醫事人員所造成的。
在這種情境之下，EMT人員需要的並不是當下立刻知道病人有無HIV感染，因為不論病人口頭回答自己有沒有血液傳染疾病，後續該跑的血體液暴觸處理流程還是要跑，既然暴觸已經發生了，就必須假設傳染可能已經發生了。此時若多再增加一個步驟，去問病人有沒有血液傳染疾病，一來不知是否可信，二來徒增自己困擾。試想看看若你是EMT，難道病人說自己沒有病，你就放心的認為真的沒有嗎？而如果病人說沒有，醫院的急診人員是不是也可能多了一個不給予協助的藉口和理由？因此，EMT在這種情境下所需要的，反而是更明確的醫療處置流程，以及強化EMT人員本身教育訓練。
在更明確的醫療處置流程上，我們可以發現目前在執行業務時的血體液暴觸問題，並沒有明確的官方規範或指引將EMT與消防員等緊急救護人員納入一併考量。例如衛福部疾管署公告感管手冊當中，關於血體液暴觸之指引對象僅限於「醫療院所工作人員」。[註2] 例如勞委會發行的職業性針扎危害預防手冊當中，也完全沒有提到EMT人員。[註3] 例如勞動部EPINet針扎防護通報系統當中，只以醫療院所為單位接受通報，並無緊急救護單位。目前有將血體液暴觸後的處理流程寫清楚的，大概只有疾管署的《愛滋病防治工作手冊》[註4] 然而此內容著重在HIV的感染控制上，並非整體血液傳染病的暴觸指引，且內容寫在《愛滋病防治工作手冊》，往往就只有感染專科以及感控相關人士會去閱讀。也因此，各家醫院所制定針對EMT等因執行業務而遭受血體液暴觸的處理流程，往往也都會有所差異，這些莫衷一是的資訊，將使得受暴觸的EMT人員更加迷惘。
在EMT人員的教育訓練上，我們可以發現雖然針對傳染病的防護有所著墨，但也僅限於血體液暴觸前所需要的防護動作，並沒有提及萬一血體液暴觸後，應該如何做基本處理，以及如何向醫療體系尋求協助。例如內政部消防署所發行的《初級救護技術員訓練教材》當中，提及了「應避免直接接觸病人的血液或分泌物。傳染病感染控制包括戴手套及口罩......」這樣的「基本防護」，另外他也提到「特殊防護」，也就是「......在有疫情爆發期間，需接觸疑似特殊傳染病病傷患時，應視疫情嚴重度提升較高防護等級之口罩、護目鏡及穿著適當級別之防護衣。」[註5] 然而，內容並無提到如何區分「疑似特殊傳染病病傷患」，也沒有說明不同的傳染病需要哪些不同的防護措施，更別說沒有任何針對萬一暴觸後的處置流程的說明，在內政部頒訂的＜救護技術員訓練課程基準＞當中，也完全沒有看到類似的內容。
在這樣的狀況之下，等於是將EMT人員置於傳染病暴觸的高風險之下，不僅事前的預防方面，沒有明確的規範及教育訓練，在事後的補救部分，也沒有明確的處理與協助系統。許多EMT人員對於傳染病防護與處置的概念，往往是由教官與學長姐的個人經驗教授為主，這產生資訊不統一的情況，最終容易在發生事故時因為莫衷一是的各種說法，而自亂陣腳導致風險上升，以及心理遭受巨大傷害。
第二種情境，是尚未發生血體液暴觸的情況，此時的問題，就在於EMT人員的安全防護行為上。一般在醫療院所的感染控制規範當中，都有所謂的「標準防護措施」，也就是一定程度的防護裝置與行為，可以有效的隔絕絕大多數的飛沫與接觸傳染。而醫療院所當中針對較為特殊的傳染疾病，例如流感、開放性肺結核或高抗藥性特殊菌種感染，往往會提高防護等級，例如改戴N95口罩、加穿防護衣等等。然而這樣的防護措施判定，對於EMT人員來說卻是困難的，一來是EMT人員面臨的場景，往往比醫護人員更加急迫、危險，在許多情況之下，可能救護行為進行到一半，才發現有潛在風險，此時要停下救護去將標準防護改為特殊防護，往往有其困難。二來是EMT人員是整個醫療體系第一線當中的最前線，根本就無法事先知道傷病患的過去病史，傷病患接受緊急處置時也往往因為意識障礙而無法接受病史詢問，使得EMT人員在辨識各種可能潛在傳染病方面，變得相當困難而棘手。
前面我們已經討論過，在內政部消防署的訓練教材當中，雖然有提及「標準防護措施」和「特殊防護措施」，但完全沒有提供如何區分何時適用何種特殊防護措施的資訊，也沒有提供任何分辨傷病患可能有何種傳染性疾病的知識傳授，在這種情況中，要求EMT能夠在到達現場的當下，立即做出使用何種防護措施的決定，無疑是強人所難。依照內政部消防署頒定的規範，所謂「標準防護」只包含了橡膠手套以及外科口罩，而絕大多數的EMT與消防分隊，在服裝要求上是以短袖襯衫與EMT背心為主，這使得EMT與消防員在接觸可能有飛沫、體液或血液噴濺的案例中，可能根本就防護不足。由此可知，由於急救現場的急迫性與多變性、知識的匱乏、規範訂定的不足，使得EMT人員往往無法做出最有利的判斷。也難怪不少EMT人員會希望能夠立法，要求傷病患在接受緊急救護時必須主動揭露自己的傳染病史，這無疑是對於現況無法解決的無奈之下，所應對衍生出來的一種合情理的想法。（可參考各地政府針對EMT血體液暴觸事件的分析，這裡提供新北市政府與新光、馬偕醫院合作於101年的案例分析，連結請見[註6]）
然而在這種情境之中，要求傷病患接受緊急救護時，主動揭露自身HIV感染情形，是否真的能夠對EMT人員有所幫助，這我持保守且悲觀的態度。由於目前台灣社會對於HIV/AIDS的有色眼光，使得許多人雖然平時有高風險性行為，卻因為害怕社會的眼光，而完全沒有接受過任何篩檢，加上HIV本身具有潛伏期，罹病者可能有很長一段時間未必能從身體症狀上知道自己已經被感染，因此根本就不會曉得自己的感染情形。[註8] 在這種情況下，許多的血體液噴濺事件，往往都是等傷病患送到醫院後抽血，才發現原來真的有HIV感染。此外，就算是已知自己有感染HIV，碰上緊急救護時，也未必據實以告，甚至說謊自己沒有感染，這與HIV病患長年遭受醫療體系所歧視，以及過往太多受侵犯的就醫經驗有關。（關於HIV病患的不良就醫經驗案例，包含就醫被拒、延誤醫療、次級待遇、歧視態度等等，可參考社團法人中華民國愛滋感染者權益促進會所發表的研究[註9]）當然，還有一大部分病人可能在緊急救護的行動當中，根本意識混亂或昏迷，或者過於虛弱、重傷等等原因，而無法正確的自我表達。即使立法要求HIV感染者必須向EMT揭露自身感染情況，也會因為上述各種原因，而使得EMT人員無法得到或者得到錯誤的答案，這無疑會增加EMT人員進行救護的困擾程度。
還有另外的部分，就是血液傳染疾病並非只有HIV，其他還有很多包含梅毒、B型肝炎、C型肝炎，此外體液接觸傳染的疾病也是不少，若是單純因為知道傷病患沒有HIV感染，就決定防護層級，那麼將會忽略掉其他的傳染疾病的預防。我個人認為，EMT所面臨的困境，必須從根本去解決，單純以HIV感染者立法規範的角度，不只無法處理EMT所面臨的諸多困難，反而徒增困擾和混亂。站在EMT人員的情境下去思考，自然會希望自己一點點被感染的機會都不要有，假如都沒有其他的干擾因素，那麼理論上在理性思考之下，應該會選擇「全副武裝」式的高規格防護措施，然而事實上並非如此。此時我們應該做的，當然不是去責備他們，更不是去責備接受緊急救護的HIV病患，而是去了解並分析為何EMT無法再緊急救護的實際場景當中，適當的保護他們自己。
關於這部分，我前面已經提到了不少，包含了針對安全防護標準的明文規範的不足、各種莫衷一是的法規與行政命令、救護現場的急迫性與多變性、教育訓練的不足、長期與醫療體系的立場衝突，以及與社會大眾和傳染病病友的緊張情勢，解決了這些問題，才能真正讓EMT有更安全且更安心的環境去工作。單一化、針對性的挑出HIV病患來處理，事實上無法真正化解EMT所面臨的種種困難，反而更創造了對立。而這樣的對立，無論存在EMT與醫院之間，或者EMT與HIV病友之間，都絕非一件好事，甚至反而惡化醫療環境，增加作業人員的風險。關於這部分，我將於下一次的文章來討論，針對性的將HIV病患抓出來處理，反而增加此疾病的傳染風險，這部分甚至已有實證科學文獻可以佐證。
其實每一次的EMT血體液暴觸事件，都反而是一個契機，端看我們有沒有在這樣的事件當中，抓到真正的重點，並趁各方人員與大眾尚有關注的動力與討論能量時，一一給予相關主管機關壓力，去解決這些問題。很可惜的，我們仍停留在基層人員與病友之間的弱弱相殘，讓EMT人員的權益仍舊停留在迷霧之中。
註1
人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第12條：「感染者有提供其感染源或接觸者之義務；就醫時，應向醫事人員告知其已感染人類免疫缺乏病毒。」
註2
衛生福利部疾病管制署《醫療機構感染管制手冊彙編》「扎傷及血液、體液暴觸之感染控制措施指引」P. 154
註3
註4
註5
註6
註7
傳染病防治法第31條：「醫療機構人員於病人就診時，應詢問其病史、就醫紀錄、接觸史、旅遊史及其他與傳染病有關之事項；病人或其家屬，應據實陳述。」
註8
中時電子報：針對愛滋人數創史上第3高，羅一鈞說，雖然統計上看起來比較多，但事實上並沒有大幅增加，2016年新增2400人、2015新增2327人、2014新增2234人。去年人數微幅增加，主要是推動擴大篩檢、在家唾液篩檢，將過去的「黑數」篩出。
註9
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